各地探索实《shi》施长期处【chu】方〖fang〗政策:减少开药次数 推动分级诊疗

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减少开药次数  方便基层看病  推动分级诊疗

各地探索实施长期处方政策(健康焦点)

在广东省深圳市罗湖区翠竹街道社康中心药师门诊,一名慢性病患者正在向药师咨询有关用药事宜。本报记者 程远州摄

今年8月,国家卫健委办公厅、国家医保局办公室发布《关于印发长期处方管理规范(试行)的通知》,提出对符合条件的慢性病患者实施长期处方政策,患者在家附近的基层医疗卫生机构就可以开到慢性病长期处方,处方量一般在4周内,最长不超过12周。

近年来,随着慢性病人数迅速增加,长期用药处方的需求日益增长。几年前,根据有关政策安排,浙江、广东、北京、上海等地开始探索慢性病患者长期处方政策,受到患者的普遍欢迎。

长期处方政策实施后,基层配药难、配不到药等问题得到缓解,患者规律服药,病情得到较好控制

“这一张处方,解决了我们的大问题!”10月28日下午,在广东省深圳市罗湖区翠竹街道社区健康服务中心,到这里取药的黄艳华感叹。在罗湖试点长期处方之前,她每周都要专门请假,陪同患有中风后遗症的父亲到医院就诊开药。

长期处方也解决了罗湖区退休老人齐冰“攒药”的烦恼。过去,她每年去定居国外的女儿家。之前,要提前几个月混服替代性药物,把冠心病处方药一点点攒下来。

2016年9月,深圳市卫生健康委下发通知,在罗湖区社区健康服务中心开展慢性病长期处方试点工作,黄艳华和齐冰一次能开到3个月的药量。

作为慢性病长期处方全国最早试点之一,5年来,罗湖区社康中心开具的长期处方量,从2017年的213人次急剧增长到2020年的1.25万人次,今年前10个月已达到1.76万人次。

在浙江省台州市路桥区蓬街镇,住处离镇卫生院较远的“三高”患者罗桂梅,再也不用每个月都去卫生院了。家庭医生团队定期对她的健康状况和病情控制情况进行详细评估后,开出长期处方。因为病情一直较稳定,罗桂梅跑一次卫生院可以开到3个月的药量。

在蓬街镇10多万常住人口中,慢性病患者就有近2万人。蓬街镇卫生院院长朱贤呈说,长期处方政策实施前,这部分人群在医院最大开药量是1个月。长期处方政策实施之后,病情稳定的患者可适当延长,最长不超过12周。

路桥区卫生健康局副局长罗为民认为,在疫情防控期间,推行长期处方有效减少了患者跑医院的次数,方便了群众看病,极大缓解了医院的疫情防控压力。

2018年4月,浙江省政府办公厅印发《浙江省医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革行动方案》,慢性病连续处方制度成为医卫领域“最多跑一次”十大改革措施之一。全省11个地市相继出台具体措施。浙江省明确了长期处方病种范围,确定高血压、糖尿病、阿尔茨海默病等12种省级慢性病病种。各地可自行增补慢性病特殊(规定)病种,由签约家庭医生开具长期处方,统一县域内县级医院与乡镇卫生院供应药品目录。

如今,浙江省推行慢性病长期处方制度已有3年多时间,基层配药难、配不到药等问题得到缓解,受到了慢性病患者的普遍欢迎。

“长期处方主要针对指定慢性病,在患者病情稳定的情况下,经医生判断可在一定时间内长期服用药物,在一定程度上缓解医疗资源紧缺的状况。”温州医科大学附属第一医院内分泌科主任朱虹分析道,“因为慢性病治疗原则之一是长期规律用药,长期处方可减少患者因没有及时就医购药导致病情加重的情况。”

罗湖医院集团院长孙喜琢认为,长期处方政策解决了慢性病患者的频繁取药之苦,同时还能推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式不断完善。

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国家卫健委卫生发展研究中心研究员苗艳青说,各地在实施家庭医生签约服务的同时,推开了长期处方服务。长期处方的药品一般是国家最新版基本药物目录,一些省份对大医院和基层慢性病用药进行了统一,高血压和糖尿病的基层门诊报销比例都超过了50%。这些措施确保了药品供应,管控了用药风险,老百姓可以在基层便捷复诊购药,减少了看病费用。同时,老百姓得到全方位的慢性病管理服务,增加了获得感、幸福感、安全感。

首诊医师对患者的既往史、现病史等进行全面评估,家庭医生团队定期随访、监测,药师审核提醒

不少患者担心,基层药品种类不全,大医院的药很可能基层买不到。情况真的如此吗?

记者调查发现,深圳将社康中心慢性病用药扩大到高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等8类疾病,药品品种增至233种。同时,这8类疾病患者在社康中心首诊,可享受233种药品打“五折”、签约家庭医生后打“两折”的医保用药优惠政策,以降低患者药费支出,减少中断治疗现象的发生。同时,全市建立健全短缺药品供应保障工作机制。今年上半年,市级短缺药品应对处置小组评审出17条短缺药品清单,通过纳入药品储备目录和采购目录,确保了药品供应。

在浙江一些地方,上下级长期处方通过信息化系统实现互联互通,药品库存实时更新,药品还可以直接配送到家。比如,杭州市拱墅区联合第三方配送机构建设智慧云药房平台,配备1500多个品规的慢性病药品,由签约家庭医生线上申请、备案管理,率先在全省实现了慢性病药品配送上门服务。2018年,配送药品到家服务13839人次,涉及药品300余种。温州市试点开展慢性病长期处方药品第三方配送,市区44家社区卫生服务中心可以为糖尿病、高血压病患者申请由医药公司免费配送药品到家,可配送的药品超600种。

长期处方实施后,慢性病患者会减少就诊次数,如果没有严格遵循规范,则可能出现慢性病相关安全性和有效性指标无法及时检出的情况,产生医疗风险。

对此,罗湖区试点长期处方之初就明确要求:在“合理、安全、有效”的前提下,对已经签约家庭医生、纳入家庭医生慢性病管理,且诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的参保慢性病患者,才能开具所有治疗性药物1至3个月的用量。

“每一张长期处方至少经过3道把关,确保用药安全。”罗湖医院集团药学中心主任曹伟灵说,首诊医师是长期处方的第一道关,在开长期处方时要对患者的既往史、现病史、用药方案、病情控制情况等进行全面评估,在确定当前用药方案安全、有效、稳定的情况下,方可向社康中心主任提出长期处方开具申请。在患者服药期间,家庭医生团队须定期随访、监测,了解患者用药后的病情变化情况。

除了前面两道关之外,长期处方还要经过药师审核。目前罗湖医院集团已经建立社康中心区域处方审核平台,对所有社康中心的处方进行前置审核。对于重复使用的长期处方,药师将重点审核。此外,全区7家一级社康中心设置了药师门诊,提供“慢性病长期处方患者教育单”。不仅如此,药师还会通过电话、微信及上门服务等方式,随访审核患者服用的药物,定期提醒患者监测相关指标,确保患者长期用药的安全性和有效性。

采取多种措施提高基层医疗机构诊治能力,调动基层医生积极性,建立健全相关激励机制

“要把慢性病患者留在基层,必须提高基层医生的诊疗水平,这样才能确保长期处方开得出、开得好。”孙喜琢介绍,从2015年起,罗湖区将区属公立医院和社康中心整合成一体化的医院集团,构建紧密型医联体,成立唯一法人的罗湖医院集团,其中医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变,社康中心则向提供常见多发病诊疗、预防保健和公共卫生服务转变。

罗湖医院集团将“重基层、强社康”作为改革重点,通过下沉医疗资源做强社康中心,打通了医院和社康中心之间的壁垒,实现了双向互通。“十三五”期间,罗湖区社康机构总数增长至65家,全科医生由131名增加至570名,每万名常住人口全科医生数达5.4名,全市排名第一。社康中心在药品供应、检验检测、远程会诊等资源保障方面大大加强,供应药品达到1257种、检验检测项目达到830项。罗湖区社康中心诊疗量占比由2015年的34%提升至2020年的53%。这一系列举措大大提升了罗湖区基层的医疗水平,长期处方试点工作得以顺利开展。

在浙江省内,各地采取多种措施提高基层医疗卫生机构诊治能力。比如,杭州市推行慢病首席医生制、基层慢病联合门诊、大医院专家“师带徒”培训等;台州市实行基层住院分部、高血压医防融合试点等。

曹伟灵认为,全国各地基层医疗水平相差很大,应加强对医务人员的专项培训,同时依托“互联网+医联体”,实现对不同地区慢性病患者的药物治疗全程管理,建立云平台对患者进行追踪管理。

记者发现,一些地方在实施长期处方过程中,由于患者到基层医疗机构就诊的次数大大减少,影响基层医疗机构的一般诊疗费收入,医疗收入有所下降。

朱虹认为,调动基层医生积极性,需要建立健全相关激励机制。比如对基层医疗机构因连续处方服务而减少的一般诊疗费给予补偿,或设立类似药事咨询服务费、药品津贴或随访费等。在这方面,罗湖医院集团及时调整绩效考核办法,如开一张长期处方相当于3次诊疗,保护了医生的积极性。

苗艳青认为,发挥好长期处方的作用,一方面要结合家庭医生签约服务,让家庭医生长期跟踪随访、健康管理,防控风险。另一方面,要加强系统性培训,包括家庭医生、基层专科医生以及三级以上医院医生等,发挥社区药师的作用,并建立相应激励机制。

本报记者 李红梅 程远州 窦瀚洋

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